1. Implantatrekonstruktion
(mit oder ohne Aufdehnung der Haut; Netz oder Matrix)
Die Implantatrekonstruktion ist ein bewährtes Verfahren auch zur Sofortrekonstruktion der Brust, d.h. anstelle des entfernten Brustdrüsengewebes wird ein silikongelgefülltes Implantat ggf. in Kombination mit einem Netz(-BH) oder zellfreien Matrix eingesetzt. Der operative Aufwand ist geringer als bei anderen Methoden. Es entstehen in der Regel keine zusätzlichen Narben. Obwohl eine vielfältige Auswahl an Implantatgrößen und -formen zur Verfügung steht, ist eine Herstellung der Symmetrie zur gesunden Brust oft nur nach deren Korrektur möglich. Viele Patientinnen berichten über Unterschiede bezüglich der gefühlten Temperatur und des Gewichts in der so rekonstruierten Brust.
Kann bei der Brustkrebsoperation die Brusthaut der Patientin nicht erhalten werden, wird mit Hilfe eines Expanders (Gewebedehner) die vorhandene Haut (und bei Bedarf die Muskulatur) aufgedehnt. Dabei wird der Expander ambulant über mehrere Wochen über ein Ventil schrittweise mit Flüssigkeit gefüllt. Sobald der Expander das angestrebte Volumen erreicht hat, wird dieser in einer zweiten Operation gegen das Implantat ausgetauscht. Die sogenannte Expanderprothese ist eine Kombination beider Verfahren. Diese verbleibt nach dem Auffüllen im Körper und wird nicht gegen ein Implantat ausgetauscht.
Eine Komplikationsmöglichkeit der Implantatrekonstruktion ist u.a. die Kapselfibrose, welche unter bestimmten Bedingungen (z.B. Bestrahlung, dünne Weichteilabdeckung) die Neobrust verhärten und schmerzhaft verformen kann und somit notwendige Korrekturoperationen nach sich zieht. Dies relativiert häufig den o. g. primär zeitlichen Vorteil der Implantatrekonstruktion.
Zudem müssen die Patientinnen über das sehr seltene Risiko des Brustimplantat-assoziierten anaplastischen Lymphoms aufgeklärt werden, welches ggf. die Implantatwahl beeinflusst.
2. Eigengewebsrekonstruktion mit Lappenplastiken
Charakteristisch für die Eigengewebsrekonstruktion ist die Transplantation von Haut (die Qualität der Haut aus der Spenderregion ist für die rekonstruierte Brust kennzeichnend) und Fettgewebe (selten mit Muskulatur) von z.B. Bauch, Gesäß, Oberschenkel nach Präparation der entsprechenden Blutgefäße. Letztere werden vor bzw. während der Operation durch CT bzw. Ultraschall lokalisiert. Bei allen Verfahren werden die ca. 1-3mm zarten transplantierten Blutgefäße unter dem Mikroskop an Blutgefäße im Brustbereich angeschlossen und das Gewebe zur Brust geformt. Diese Nahttechniken unter dem Mikroskop setzen eine spezielle mikrochirurgische Ausbildung und mehrjährige Erfahrung voraus. Nach der Operation erfolgen zunächst engmaschige Kontrollen der Durchblutung des transplantierten Gewebes. Durch eine ausführliche Aufklärung und entsprechende Vorbereitung ist das Risiko eines (teilweisen) Verlustes des transplantierten Gewebes infolge Durchblutungsstörungen in unseren Händen sehr gering. Die Eigengewebsrekonstruktion ist mit einem im Vergleich zur Implantatrekonstruktion deutlich höheren Aufwand vor, während und nach der Operation verbunden. Der stationäre Aufenthalt beträgt ca. 1 Woche.
Der Vorteil dieser Eigengewebs-Verfahren ist die Rekonstruktion einer natürlichen Brust, auch größerer Volumina. Das eigene Gewebe sorgt dafür, dass sich die Brust natürlich und körperwarm anfühlt. Ein weiterer Vorteil: Die rekonstruierte Brust verhält sich analog der gesunden Brust z. B. bei Gewichtsveränderungen und mit zunehmendem Alter. Die so rekonstruierte Brust hält ein Leben lang.
Narbenverlauf um Warzenvorhof
Derzeit sind im Wesentlichen die folgenden Lappenplastiken bekannt, deren Namen von der lateinischen / englischen Bezeichnung der jeweiligen anatomischen Strukturen stammen:
DIEP / SIEA (Haut-Fettgewebe vom Bauch), TRAM (mit Muskulatur)
FCI / I-GAP / S-GAP (Haut-Fettgewebe vom Gesäß)
TMG / PAP (Haut-Fettgewebe, ggf. Muskel vom Oberschenkel)
Die verschiedenen Verfahren unterscheiden sich je nach Ort der Gewebeentnahme, in deren Bereich Folgeerscheinungen z.B. Narben auftreten.
DIEP (Deep Inferior Epigastric (Artery) Perforator Flap)
SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery Flap)
Bei der DIEP-Lappenplastik wird eine querverlaufende Haut- und Fettgewebsspindel im Bereich des Unterbauches entnommen. Voraussetzung ist, dass am Bauch ausreichend Haut- und Fettgewebe und keine ausgedehnten Narben vorhanden sind. Im Gegensatz zur TRAM-Methode verbleiben bei der DIEP-Lappenplastik die Muskulatur und die für die Stabilität wichtige Muskelhüllschicht (Faszie) vor Ort. Damit wird die Gefahr einer Bauchwandschwäche oder gar eines Bauchdeckenbruches minimiert.
Die Entnahmestelle am Bauch wird im Sinn einer Bauchdeckenstraffung verschlossen, was die meisten Patientinnen als sehr positiven Nebeneffekt ansehen. Die verbleibende Narbe verläuft horizontal in Höhe des Unterbauches und um den neu eingesetzten Bauchnabel, die Länge variiert in Anhängigkeit vom vorhandenen Gewebe und der gewünschten Brustgröße. Bei ausreichend vorhandenem Haut-Fettgewebe am Bauch kann in Abhängigkeit von der angestrebten Brustgröße bei Bedarf auch die beidseitige Brustrekonstruktion in einer Sitzung erfolgen.
Schema DIEP Lappenplastik und verbleibende Narbe
Bei Patientinnen, bei denen das Fettgewebe durch oberflächlich verlaufende Blutgefäße versorgt wird, kann die SIEA-Lappenplastik, eine Variante der Haut-Fett-Lappenplastik vom Unterbauch, angewendet werden. Allerdings sind diese Blutgefäße bei den meisten Frauen zu schwach ausgebildet.
TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap)
Bei der TRAM-Methode wird im Gegensatz zum DIEP zusätzlich der gerade Bauchmuskel entnommen. Trotz Verstärkung der Bauchdecke durch Einlage eines synthetischen Netzes besteht eine erhöhte Gefahr von Bauchdeckenschwäche bzw. –brüchen, weshalb diese Methode heute kein Standardverfahren mehr sein sollte. Bei der Technik des sogenannten muskelsparenden TRAMs wird eine kleine, die Blutgefäße enthaltende Muskelspindel entnommen. Die früher angewandte Methode des gestielten TRAMs unter Belassen und Verlagerung der ortsständigen Blutgefäße wird aufgrund der schlechteren Durchblutung des Gewebes und der erhöhten Gefahr von Bauchdeckenschwäche bzw. -brüchen heute nicht mehr geraten.
FCI (FascioCutaneous Infragluteal Free Flap)
I-GAP / S-GAP (Inferior / Superior Gluteal Artery Perforator Flap)
Diese Verfahren kommen in der Regel entweder bei sehr schlanken Patientinnen, die über kein ausreichendes Haut-Fettgewebe am Bauch verfügen, oder wenn der Bauch ausgedehnte Vernarbungen aufweist, zur Anwendung. Das zur Rekonstruktion erforderliche Haut- und Fettgewebe wird bei diesen Operationsmethoden dem Gesäß entnommen: bei FCI und I-GAP im unteren Anteil, beim S-GAP im oberen Gesäßanteil. Der große Gesäßmuskel bleibt erhalten, wiederum werden die Blutgefäße durch die Muskulatur hindurch verfolgt. Hinzunehmen sind teilweise sichtbare Gewebedefizite und Narben im Bereich des Gesäßes, manche Patientinnen beklagen über eine längere Zeit Beschwerden beim Sitzen. Diese Nachteile sind in Abhängigkeit von der Konstitution der Frau in der Regel bei der FCI-Lappenplastik am geringsten. Ein Vorteil gegenüber anderen Methoden ist, dass bei einem erforderlichen beidseitigen Brustwiederaufbau die symmetrische doppelseitige Lappenhebung in zwei getrennten Operationen möglich ist.
Das zur Rekonstruktion erforderliche Haut- und Fettgewebe wird bei diesen Operationsmethoden dem Gesäß entnommen: bei FCI und I-GAP im unteren Gesäßanteil, bei dem heute sehr selten verwendeten S-GAP im oberen Gesäßanteil. Der große Gesäßmuskel bleibt erhalten, wiederum werden die Blutgefäße durch die Muskulatur hindurch verfolgt. Bei der von uns favorisierten FCI-Lappenplastik verbleibt eine Narbe in der Gesäßfalte. Die für die Sensibilität der Oberschenkelrückseite verantwortlichen Nerven müssen subtil aus den Blutgefäßen präpariert werden, um ein langfristiges Taubheitsgefühl dort zu vermeiden. Die Hüftbeugung einschließlich Sitzen ist für einige Wochen eingeschränkt.
Schema FCI / I-GAP (unten) und S-GAP (oben) Lappenplastiken und verbleibende Narben
TMG (Transverse Musculocutanaeus Gracilis Flap),
PAP (Profound Artery Perforator Flap)
Bei diesen Methoden werden von der Innenseite des Oberschenkels eine sichelförmige Haut-Fettspindel sowie beim TMG zusätzlich ein schmaler Muskel (M. gracilis) entnommen, dessen Verlust funktionell unbedeutend ist. Voraussetzung hierfür ist ein der Größe der zu rekonstruierenden Brust entsprechender Gewebsüberschuss am Oberschenkel. Der Verschluss des entstandenen Defektes im Sinn einer Oberschenkelstraffung ist meist ein positiver Nebeneffekt. Es entsteht eine in der Regel unauffällige Narbe in der Leiste bzw. an der Oberschenkelinnenseite und in der Gesäßfalte.
Bei einem erforderlichen beidseitigen Brustaufbau ist die symmetrische beidseitige Lappenhebung in zwei getrennten Operationen möglich.
Beim TMG ist der teilweise Erhalt der Brusthaut bzw. deren Expansion notwendig.
3. Transplantation von Eigenfett
Bei der Eigenfetttransplantation wird das Brustvolumen durch Einspritzen von Fettgewebe der Patientin aufgebaut. Dieses wird zuvor durch Absaugung an geeigneten Körperpartien gewonnen, Gemäß der aktuellen Literatur besteht keine klare Korrelation zwischen der Fettentnahmestelle und der Einheilungsraterate des Fetttransplantats. Die Spenderstelle kann somit hinsichtlich der postoperativ gewünschten Körpersilhouette ausgewählt werden.
Ich verwende die wasserstrahlassoziierte Liposuktion zur Gewinnung des Fettgewebes, welche einen besonders hohen Anteil vitaler Fettzellen und damit eine hohe Einheilungsrate des transplantierten Fettgewebes ermöglicht. Vor der Transplantation wird das Fettgewebe speziell aufbereitet. Da das Fettgewebe für eine möglichst hohe Einheilungsrate nur in jeweils begrenzten Portionen eingebracht werden darf und ein Teil des transplantierten Fettgewebes bzw. die darin enthaltene Flüssigkeit kurz nach der OP wieder abgebaut werden, sind in Abhängigkeit von der Größe der zu rekonstruierenden Brust in der Regel mehrere Eingriffe notwendig. Voraussetzung ist die erhaltene Brusthaut mit einem ausreichend vorhandenen Fettmantel unter der Haut. Selten ist die Expansion des Haut-Fettmantels, was zu einer Kompression des Fettmantels unter der Haut führt, in das anschließend das Fettgewebe transplantiert werden soll, ein gutes Behandlungskonzept für eine gelungene Brustrekonstruktion. Das Verfahren einer mehrwöchigen Soganlage von außen (BRAVA) vor und nach einer Fetttransplantation zur Aufdehnung des Hautmantels steht aktuell nicht zur Verfügung. Bei einer Transplantation des Fettgewebes in die Brustmuskulatur kommt es häufig zu einer unphysiologischen Brustbewegung bei Anspannen der Muskulatur.
Insgesamt ist die alleinige Fetttransplantation nur in sehr seltenen Fällen die beste Methode zur Brustrekonstruktion. Sie ist allerdings zur Feinformung der Brust nach anderen Rekonstruktionsverfahren sehr gut geeignet.
Vor einer Fettabsaugung z.B. am Bauch, Oberschenkel innen oder Gesäß zur Brustrekonstruktion nach Brustkrebs besteht die Pflicht des Operateurs, die Patientin über die dann eingeschränkten Möglichkeiten zur Eigengewebsrekonstruktion mit den o.g. Lappenplastiken aufzuklären.
Aufgrund der aktuellen Studienlage bestehen bestimmte Einschränkungen bei der Fetttransplantation nach brusterhaltender Therapie, genetischer Brustkrebsveranlagung und bei bestimmten Brustkrebsvorstufen.
Da die Fetttransplantation immer noch nicht zur Regelversorgung durch die Krankenkassen gehört, ist eine Beantragung der Kostenübernahme mit einer Begründung des Behandlungskonzeptes notwendig.
4. M. latissimus dorsi
(großer Rückenmuskel ggf. plus Implantat)
Bei dieser Rekonstruktionsmethode wird der große Rückenmuskel (M. latissimus dorsi) ganz oder teilweise ggf. mit einer Hautinsel vom Rücken nach vorn zur Brustwand verlagert und dort zur Brust geformt. Ohne Implantat ist lediglich die Rekonstruktion einer kleinen Brust möglich, in der Regel ist ein zusätzliches Implantat erforderlich. Der funktionelle Verlust des Rückenmuskels wird nur teilweise ersetzt. Ein Nachteil kann die unnatürliche Mitbewegung der rekonstruierten Brust sein, obwohl der den Muskel aktivierende Nerv durchtrennt wird.
Diese Methode wird meist nur als Ersatzverfahren verwendet.
Rekonstruktion der Brustwarze
Zur Vervollkommnung der rekonstruierten Brust wünschen die meisten Patientinnen auch die Wiederherstellung des Brustwarzenkomplexes. Die Rekonstruktion der Brustwarze erfolgt meist durch kleine lokale Lappenplastiken, bei der an der vorgesehenen Position aus Haut und Unterhaut die Brustwarze analog zur Gegenseite geformt wird. Seltener kann bei einer genügend großen Brustwarze auf der Gegenseite diese geteilt (Nipplesharing) und ein Teil auf die rekonstruierte Brust versetzt werden. Allerdings entsteht hierbei häufig der ungewollte Effekt einer Sensibilitätsminderung der gesunden Brustwarze. Zudem besteht die Möglichkeit der Brustwarzenrekonstruktion durch Hauttransplantation. Der Warzenvorhof kann durch Pigmentierung nachgebildet werden.
Wahl des Operationsverfahrens und Auswahl des Operateurs
Die Wahl des Operationsverfahrens sollte nach ausführlicher Information und intensiver Beratung gemeinsam mit der Patientin getroffen werden. Das Verfahren hängt maßgeblich von der körperlichen Situation der betroffenen Frau, von ihren Wünschen und von den Bedingungen ab, die nach der Brustentfernung bestehen. Voraussetzung für eine optimale Brustrekonstruktion ist eine gute Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Senologen, Onkologen, Gynäkologen und dem Plastischen Chirurgen. Der Plastische Chirurg sollte zu einem zertifizierten Brustzentrum gehören und alle Verfahren zur Brustrekonstruktion, auch die technisch anspruchsvollen Eigengewebsrekonstruktionen mit mikrochirurgischem Anschluss beherrschen. Nur wenn die Patientin uneingeschränktes Vertrauen in die Kompetenz des Brustrekonstrukteurs hat, sie über das realistisch zu erwartende Ergebnis, Risiken und mögliche Komplikationen sowie die Nachbehandlung umfassend aufgeklärt wurde, sollte sie sich für das für sie geeignete Operationsverfahren entscheiden.
Behandlungskosten
Die Beratungs-, Operations- und daraus resultierende Folgekosten werden bei Brustrekonstruktionen nach Brustkrebs in der Regel von den Krankenversicherungen übernommen. Ausnahmen können z.B. die Fetttransplantation, Angleichungsoperationen der gegenseitigen Brust und die Pigmentierung des Brustwarzenvorhofes sein. Dann ist vor der Behandlung eine Beantragung der Kostenübernahme notwendig.
Operationsvorbereitung und -nachbehandlung
Im Vorfeld der Operation findet ein ausführliches Aufklärungsgespräch statt. Bei bestimmten Operationen wie z. B. der Eigengewebsrekonstruktion mit mikrochirurgischem Gefäßanschluss ist eine Nikotinkarenz Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation. Nach Bestrahlung wird die OP frühestens nach sechs Monaten geplant. Bei Einnahme von bestimmten Medikamenten ist vor und nach der Operation eine Abstimmung notwendig. Sehr selten ist eine Eigenblutspende indiziert. Teilweise sind unmittelbar vor dem Eingriff weitere Untersuchungen erforderlich.
Das Operationsverfahren bestimmt die Dauer des stationären Aufenthalts, bei normalem Verlauf liegt dieser zwischen wenigen bis zu zehn Tagen. Bedarfsgerecht erhalten die Patientinnen Schmerzmittel und blutverdünnende Medikamente, die eingelegten Wunddrainagen werden nach wenigen Tagen entfernt.
Empfohlen wird meist vier bis sechs Wochen lang Kompressions-BH bzw. Kompressionsmieder zu tragen, die vor der Operation in einem Sanitätshaus angepasst werden. Eine volle Belastbarkeit des betroffenen Armes ist meist erst nach vier bis sechs Wochen möglich. Je nach körperlicher Belastung am Arbeitsplatz und Operationsmethode besteht Arbeitsunfähigkeit zwischen wenigen Tagen bis zu sechs Wochen. Häufig ist nach der Operation eine physiotherapeutische Behandlung indiziert.
Die Operationsnarben verblassen im Lauf von mehreren Monaten und sollten solang nicht UV-Licht ausgesetzt werden. Mögliche Folgeoperationen wie eine angleichende Operation der gegenseitigen Brust bzw. die Rekonstruktion des Brustwarzenkomplexes werden in der Regel bereits vor Beginn der Brustrekonstruktion geplant und erfolgen frühestens drei Monate nach dem Wiederaufbau der Brust.
